Je intake

Deze intake zorgt ervoor dat ik je alvast beter leer kennen en mijn research kan doen om het meeste te halen uit onze 1-op-1. Hoe uitgebreider jij het invult, hoe beter voor mij, dus hou je zeker niet in.

Alles wat hier neergeschreven wordt, wordt beschermd volgens de GDPR.

Deel 2 van je intake

Fijn dat je verder gaat. Vul eerst je naam en e-mail in, zodat ik je antwoorden kan koppelen aan wat je eerder invulde.

E-mail *

Naam

Over jou

Goed om te weten

Ik werk vanuit de Chinese geneeskunde en kijk daarbij ook naar wat je eet. Dierlijke producten zoals vlees, vis, eieren en zuivel horen daar vaak bij. Sta je daar niet voor open, bijvoorbeeld omdat je vegetarisch of veganistisch leeft, dan ben ik, met alle respect voor je keuzes, waarschijnlijk niet de juiste match voor jou.

E-mail *

Naam

Geboortedatum

Waarom nu

Hou het hier kort, een paar zinnen is genoeg. Je klachten en de details komen straks nog uitgebreid aan bod.

Wat brengt je hier? Vertel het in je eigen woorden.

Sinds wanneer speelt dit? Weet je nog wat er toen in je leven gebeurde?

Wat heb je al geprobeerd, en wat deed het?

Wat hoop je na onze sessie te begrijpen of anders te doen?

Stap 1 van 2

Dit is al genoeg om te starten. Daarna volgen nog een paar vragen over je lijf (ongeveer 10 minuten), zodat ik me goed kan voorbereiden. Heb je nu geen tijd? Verstuur dan alleen dit: ik stuur je een mailtje om de rest later in te vullen.

Je klachten, van belangrijk naar minder belangrijk

Schrijf hier alles op wat je hindert, ook de kleine dingen. Zet de klacht waar je nu als eerste mee verder wil bovenaan. De rest mag in volgorde van hoe storend je het vindt.

Klacht 1: waar wil je nu als eerste mee aan de slag?

Klacht 2

Klacht 3

Klacht 4

Klacht 5

Klacht 6

Denk je dat sommige klachten met elkaar te maken hebben? Welke, en waarom?

Energie en slaap

Wat is je beroep of wat doe je op dagelijkse basis?

Hoe is je energie doorheen de dag?

Stabiel Dip in de namiddag Traag op gang 's ochtends Pas 's avonds wakker Wisselend

Hoe laat ga je slapen en sta je op?

Word je 's nachts wakker? Zo ja, rond welk uur meestal?

Word je uitgerust wakker?

0 · helemaal niet50100 · altijd

Spijsvertering en stoelgang

Hoe vaak heb je stoelgang?

Meerdere keren per dag 1x per dag Om de 2 dagen Minder

Hoe ziet je stoelgang er meestal uit?Volgens de Bristol-schaal.

Type 1 · Losse, harde keutelsType 2 · Worstvormig maar klonterigType 3 · Worst met barstjesType 4 · Glad en zacht, als een slangType 5 · Zachte klodders met duidelijke randenType 6 · Papperig, rafelige randenType 7 · Waterig, zonder vaste stukjes

Herken je dit?

Opgeblazen gevoel Gasvorming Onverteerd voedsel zichtbaar Wisselend tussen hard en los Drang meteen na het eten Geen van deze

Hoe is je eetlust, en heb je veel dorst? Drink je liefst koud of warm?

Zijn er voedingsmiddelen waar je op reageert?

Eten en drinken op een gewone dag

Schrijf op wat je op een gewone dag eet en drinkt, zo eerlijk mogelijk. Het hoeft niet netjes: "boterham met kaas" is genoeg. Het gaat om wat echt gebeurt, niet om wat zou moeten.

Ontbijt

Lunch

Avondeten

Snacks en tussendoortjes

Wat drink je? Water, koffie, thee, alcohol, frisdrank...

Is dit een gewone dag? Wat is anders in het weekend of als je drukker bent?

Warmte, huid en allergie

Heb je het snel koud of snel warm? Koude handen en voeten?

Zweet je makkelijk, of 's nachts?

Heb je last van eczeem, allergieën, hooikoorts of jeuk? Wanneer is het erger (seizoen, stress, cyclus, eten)?

Hoofd en hart

Hoe gaat het mentaal met je de laatste tijd?

Welke emotie voel je het vaakst?

Onrust Piekeren Prikkelbaarheid Somberheid Angst Vlakheid Anders

Hoe ga je om met stress? Wat geeft jou rust?

Cyclus

Menstrueer je?

Track je je cyclus?

Ja, met app Ja, met temperatuur of cervixslijm Af en toe Nee

Weet je of je ovuleert?

Ja, ik zie het aan temperatuur of slijm Ja, via ovulatietesten Ik denk het Geen idee

Hoe lang is je cyclus gemiddeld, en is die regelmatig?

Hoeveel dagen duurt je menstruatie?

Welke klachten herken je?

Korte menstruatie, minder dan 3 dagen Lange menstruatie, meer dan 7 dagen Veel bloedverlies of stolsels Weinig bloed of donkerbruin bloed Krampen vóór de menstruatie Krampen tijdens de menstruatie Spotting tussendoor Gevoelige borsten Moodswings Brain fog Vermoeidheid rond je menstruatie Huid die opvlamt rond je cyclus Hoofdpijn of migraine Geen klachten

Wanneer in je cyclus voel je je het best, en wanneer het slechtst?

Hoe kleurt je bloed meestal?

Helderrood Donkerrood Bruinig Roze en licht

Medisch en praktisch

Neem je medicatie of supplementen? Welke?

Ben je onder behandeling bij een arts of therapeut?

Ben je zwanger of probeer je zwanger te worden?

Ja Nee Bezig

Match en afspraken

Ben je bereid je cyclus te tracken tussen nu en de sessie?

Ja Ik wil het leren Nee

Sta je ervoor open dat ik je adviseer dingen te stoppen in plaats van toe te voegen?

Ja Misschien Liever niet

Iets wat je nog kwijt wil?

Ik begrijp dat deze sessie inzicht geeft in hoe mijn lichaam werkt en geen medische diagnose of behandeling vervangt. Ik geef toestemming dat mijn gezondheidsgegevens gebruikt worden voor de voorbereiding van deze sessie. *

Je intake

Deel 2 van je intake

Over jou

Waarom nu

Je klachten, van belangrijk naar minder belangrijk

Energie en slaap

Spijsvertering en stoelgang

Eten en drinken op een gewone dag

Warmte, huid en allergie

Hoofd en hart

Cyclus

Medisch en praktisch

Match en afspraken

Je intake

Deel 2 van je intake

Over jou

Waarom nu

Je klachten, van belangrijk naar minder belangrijk

Energie en slaap

Spijsvertering en stoelgang

Eten en drinken op een gewone dag

Warmte, huid en allergie

Hoofd en hart

Cyclus

Medisch en praktisch

Match en afspraken

Dankjewel, ik heb je verhaal.